Что такое плевродез и какие способы его проведения существуют?
Зачастую для предотвращения развития рецидивирующего плеврального выпота или рецидива пневмоторакса выполняют плевродез. Эту процедуру можно осуществить химическим и хирургическим способами. Манипуляция является популярной и хорошо переносимой, но не для всех пациентов она эффективна.
Оглавление
Общая информация
Плевродез – процедура искусственного создания, механическим или химическим воздействием, облитерации плевральной полости с целью предотвращения рецидивов плеврального выпота или пневмоторакса.
Эта операция проводится не так часто, поскольку во всех случаев плевральных выпотов необходимость плевродеза появлялась лишь при затяжных и резистентных к терапии плевритах (в 35,6% случаев). Процедура выполняется торакальным хирургом и является несложной, но требующей внимания.
Показания
Показаниями к проведению плевродеза являются:
- злокачественный плевральный выпот;
- рецидив плеврального выпота;
- пневмоторакс. Плевродез может выполняться как при стойком, так и при рецидивирующем пневмотораксе;
- отсутствие панцирного лёгкого или закупорки главного бронха.
Противопоказания
Основные противопоказания к проведению процедуры:
- Абсолютные:
- ожидаемая продолжительность жизни пациента менее 3-х месяцев;
- лёгкое пациента не расправляется (ателектаз, пневмоторакс, недостаточное дренирование плевральной полости при подготовке пациента к манипуляции).
- Относительные:
- как правило, плевродез не проводят пациентам с муковисцидозом, поскольку операция усложняет дальнейшую пересадку лёгких.
Подготовка пациента к манипуляции
Сначала необходимо провести оценку состояния пациента. В случае контралатерального плевропульмонального поражения или если больной ослаблен, рекомендуется выполнить прикроватный плевродез.
Главное на этапе подготовки больного – проведение дренирования плевральной полости, после чего пациенту назначается рентгенограмма органов грудной клетки, чтобы подтвердить полное расправление лёгких.
Непосредственная подготовка к операции зависит от выбранного метода и индивидуальных особенностей пациента. Например, при химическом плевродезе пациентам назначаются анальгетики и седативные средства. А в случае многокарманного ЗПВ (злокачественного плеврального выпота) необходимо внутриплевральное введение фибринолитиков.
Виды процедуры
Манипуляция осуществляется хирургическим или химическим способом.
Химический метод является наиболее распространённым в силу своей простоты. Химический плевродез осуществляется с применением тетрациклина, доксициклина или талька, но работы по усовершенствованию методики ведутся по сей день (В НИИ СП разработан метод плевродеза 4% бикарбонатом натрия).
Препарат вводится в плевральное пространство посредством дренажа грудной клетки. После введения вещества происходит раздражение париетального и висцерального слоёв плевры, что, в итоге, приводит к их склеиванию, облитерации полости и невозможности скопления жидкости. Наиболее распространён плевродез тальком, эффективность этого способа составляет 87,1%.
Хирургический метод выполняется посредством торакотомии или торакоскопии. При этом врач производит механическое раздражение плевры или удаление её париетального листка. Соответственно существует несколько вариантов хирургического плевродеза: диатермическая плевродеструкция, плевроабразия и париетальная плеврэктомия.
Хирургический способ сложнее, но надёжнее. Несмотря на то, что риск осложнений меньше, он всё же присутствует, поскольку процедура инвазивная.
Техника выполнения
Необходимый набор инструментов для проведения плевродеза зависит от выбранной методики, но в любом случае есть минимальный комплект, состоящий из:
- торакоскопа;
- инструментов для дренирования плевральной полости.
Химический плевродез осуществляется следующим образом: после подготовительных процедур проводится инсуффляция в полость плевры талька (или другого вещества) через троакар. Возможно распыление препарата специальным устройством для контакта реактива с большей поверхностью лёгкого.
Техника выполнения хирургического плевродеза зависит от выбранного способа:
- плевроабразия;
- диатермическая плевродеструкция;
- париетальная плеврэктомия.
Плевроабразия проводится марлевым шариком, до появления «кровавой росы». Можно использовать и полипропиленовую сетку «Marlex».
Диатермическая плевродеструкция осуществляется 3 способами:
- С помощью марлевого шарика и монополярной электрокоагуляции. При данном методе кипение физиологического раствора в ткани под действием высокочастотного тока приводит к повреждению верхнего слоя плевры.
- С применением аргоно-плазменной коагуляции.
- Посредством воздействия ультразвука.
Диатермическая плевродеструкция позволяет достичь низкого риска кровотечения, но возрастает риск инфицирования из-за большой площади ожоговой поверхности.
Париетальная плеврэктомия – наиболее оптимальный метод хирургического плевродеза. Операция выполняется субтотально или селективно в куполе плевры (до III ребра). Сначала производят гидропрепаровку плевры, после с помощью длинной иглы, введённой через торакопорт, под плевру вводят 0,25% раствор новокаина (до 400 мл), посредством чего создаётся «ползучий» инфильтрат.
Плевра рассекают монополярным L-образным эндоскопическим электродом, сохраняя её нетронутой над сосудистым пучком. После рассечения отделённый лоскут плевры захватывают эндоскопическим зажимом, накручивают и удаляют с извлечением через торакопорт.
Наблюдение после вмешательства
После проведения плевродеза за пациентом необходимо наблюдение врача в стационаре, на предмет развития осложнений. Медикаментозная поддержка после операции пациентам, как правило, не требуется.
В последующем наблюдение осуществляется периодически: через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При этом проводится опрос пациента, физикальный осмотр и контрольная рентгенография органов грудной клетки. При необходимости назначают компьютерную томографию.
Последствия
В первое время после проведения манипуляции пациент может отмечать ряд побочных эффектов (чувство онемения, парестезии и боль в грудной клетке), связанных с травмой межрёберных нервов. Плевродез не оказывает существенного влияния на качество жизни прооперированного человека.
Осложнения
Каждый метод плевродеза отличается характерными осложнениями. Для химического способа (особенно при выполнении процедуры тальком) характерна возможная лихорадка и боль в груди, реже – ОРДС. При хирургическом плевродезе есть вероятность инфицирования, что предотвращается профилактическим использованием антибиотиков и противовоспалительных средств.
Полезное видео
В видео врач рассказывает, что такое плевральный выпот, о способах лечения его и профилактики:
Заключение
Плевродез, в силу своей простоты и эффективности, является оптимальным способом профилактики рецидива пневмоторакса и плеврального выпота. Различные варианты его выполнения позволяют врачу найти индивидуальный подход к каждому пациенту, что повышает качество оказываемой помощи.
