Обзорная статья о пневмонии у детей, взрослых, пожилых и беременных

Редактор

Людмила Соколова

Врач высшей категории

Ежегодно пневмонией заболевают десятки миллионов человек, причем своевременный и правильный диагноз устанавливается только у 35% пациентов. У остальных заболевание выявляется на этапе серьезных осложнений. Причиной тому является поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью и игнорирование первых симптомов заболевания. 

Общая информация

Пневмония – это воспаление легких инфекционного характера, проявляющееся симптомами внутренней интоксикации и признаками дисфункции легочной ткани. Термин «воспаление легких» не совсем корректен и не является эквивалентом термина «пневмония» с медицинской точки зрения, хоть и распространен среди населения. Дело в том, что существует несколько форм воспаления, влияющих на формулировку диагноза:

• инфекционное воспаление легких трактуется именно как пневмония (на латыни и английском языке имеет созвучное название – pneumonia);
• неинфекционное воспаление легких называется по-другому: пневмонитом или альвеолитом (в зависимости от места локализации патологического процесса).

Актуальность обсуждаемой темы связана с повсеместным распространением заболевания. В доказательство приводим некоторые цифры и факты о пневмонии, обнародованные ВОЗ:

• заболевание занимает четвертое место в структуре смертности взрослого населения;
• 15% детей младше 5 лет ежегодно погибает от пневмонии и её последствий;
• каждый год более 20 млн. взрослого населения переносит пневмонию различной степени тяжести, 10% из них умирает;
• каждый 65-ый человек, заболевший пневмонией, погибает.

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

Хоть и существуют прогнозируемые факторы риска и предрасполагающие причины для развития пневмонии, риск заболеть есть у каждого человека на протяжении жизни.

Краткая историческая справка

Во времена античной истории имелись скудные представления о причинах и механизме развития воспалительных заболеваний лёгочной ткани. До XVI века проявления пневмонии воспринимались то как «хвороба» всего организма, то как следствие местного воспаления. Вплоть до начала XVII века термина «пневмония» не существовало, а воспаление лёгких имело название «лихорадочная грудная болезнь», объединявшая три нозологические формы: собственно пневмонию, плеврит и плевропневмонию.

В период с XVII по XVIII век благодаря исследовательской деятельности врачей-клиницистов был накоплен ряд знаний:

• использование выслушивания (аускультации) и выстукивания (перкуссии) для диагностики воспаления в легких (Й.Л.Ауэнбруггер);
• разграничение понятий “пневмония” и «плеврит» и определение их как двух самостоятельных заболеваний (Р.Лаэннек);
• изучение патоморфологических изменений в легочной ткани и выявление ведущего патогенетического звена пневмонии — формирования воспалительного экссудата (жидкости, выпота) в альвеолах (К.Рокитанский).

В первой половине XIX века пневмония относилась к “поветренным” заболеваниям (современный эквивалент термина — простудные, или появившиеся после переохлаждения). Такое ошибочное суждение о причине болезни бытовало в медицине до 80-х годов XIX века, пока микробиологи не открыли и не изучили ряд микроорганизмов. Уже в 1875-1880 годах врачами-клиницистами высказывались предположения о том, что пневмония – инфекционная патология, однако возбудитель ее был неизвестен.

Благодаря становлению и бурному развитию микробиологии первый возбудитель был найден. Его описывали как грамположительный диплококк с капсулой и впоследствии назвали пневмококком (1886 г, Вейксельбаум и Френкель). С этого открытия начался переломный момент в изучении заболевания.

До середины XX века были накоплены все современные знания о пневмонии: изучены этиология (причины), виды возбудителей и патогенез (механизм и стадии развития) болезни, а также разработаны классификации заболевания и рациональные способы диагностики и лечения, которые ежегодно пересматриваются и дополняются.

Причины и механизм возникновения

Заболевание имеет инфекционное происхождение (вирусное, бактериальное или грибковое) и развивается по общим механизмам инфекционно-воспалительной реакции. Различными путями возбудители попадают в терминальные отделы легких – альвеолы, где и начинается патологический процесс.

Рис 1 – Проникновение и оседание возбудителя в альвеолах

Начальным звеном патоморфологии (патологических изменений) пневмонии является резкое полнокровие пораженного участка легкого и пропотевание плазмы из капилляров в просвет альвеол. Эта жидкость обогащается воспалительными белками, возбудителями и элементами крови (нейтрофилами и эритроцитами) и носит название экссудата. Через 3-4 дня от начала пневмонии здесь также появляются нити фибрина – соединительной ткани.

Распространение экссудата из первоначального очага воспаления приводит к поражению соседних здоровых участков и вовлечению в процесс плевры. По мере выздоровления указанные процессы регрессируют в обратном порядке, и легочная ткань возвращается в исходное состояние.

Рис 2 – Гистология легочной ткани при пневмонии

Особенности заболевания при разном возрасте и статусе

Несмотря на общность механизмов появления, пневмония имеет характерные особенности развития у людей разного возраста. Это связано с особенностями иммунитета и физиологии в этот возрастной период, наличием сопутствующих заболеваний и рядом других причин. Кратко рассмотрим основные различия в механизме развития и течения болезни у пациентов разного возраста и статуса, дадим ссылки на более подробные статьи.

У детей

Для каждого периода детства есть свои, более характерные для этого возраста, возбудители заболевания. Клиническая картина пневмонии у детей (особенно младшего возраста) разворачивается внезапно и имеет яркие симптомы. Из-за физиологических особенностей детского организма на первый план выходит интоксикационный синдром:

• тяжелое общее состояние;
• фебрильная температура;
• беспокойство;
• нарушение аппетита или полный отказ от еды (более характерно для детей первого года жизни);
• плохой прерывистый сон.

Проявления со стороны дыхательной системы многообразны. Они зависят от вида возбудителя, возраста и состояния иммунитета ребенка. Клинические симптомы поражения легочной ткани колеблются от слабо выраженных (несильная одышка и кашель) до ярких (стонущее дыхание, кашель с ржавой мокротой, хрипы).

У взрослых

Течение пневмонии у взрослых пациентов зависит от вида возбудителя и состояния иммунной системы. Чем более вирулентен (заразен) микроорганизм, тем быстрее разворачивается клиническая картина заболевания. Первыми признаками пневмонии выступают явления общей интоксикации, затем присоединяются легочные симптомы.

Проблема заболевания среди взрослого населения заключается в том, что пациенты скептично относятся к первым появившимся симптомам и часто расценивают их как явления ОРВИ. Самостоятельное неправильное лечение или полное его отсутствие приводит к поздней диагностике пневмонии, которая к этому моменту нередко имеет ряд осложнений.

У пожилых и лежачих

Пневмония у пожилых и лежачих пациентов характеризуется тяжелым и затяжным течением, а также высокой летальностью. На этапе диагностики врач сталкивается с трудностями, связанными с рядом факторов:

• летучесть типичных симптомов или их слабая выраженность;
• наличие нескольких сопутствующих заболеваний, влияющих на клиническую картину;
• частые когнитивно-мнестические нарушения (изменение памяти и мышления) не представляют возможным сбор полноценного анамнеза и жалоб.

У пациентов, прикованных к кровати из-за тяжелого заболевания, возникает другой вид пневмонии – застойная (гипостатическая). Она имеет свои особенности развития и течения.

Во время беременности

Пневмония у беременных является следствием физиологического снижения сопротивляемости организма к инфекциям в период вынашивания плода. Способствуют тяжелому течению пневмонии следующие особенности женского организма во время беременности:

• отек слизистой дыхательных путей;
• гиперсекреция слизи;
• высокое стояние диафрагмы из-за увеличенной матки.

Проблема пневмонии у беременных связана не только с повышенным риском развития осложнений у женщины, но и с потенциальной угрозой для плода. К особенностям диагностики и лечения заболевания относят ограничение использования рентгенологического исследования и узкий спектр препаратов, разрешенных к применению во время беременности.

Каждое назначенное лабораторно-инструментальное обследование или медицинское средство оценивают по правилу «польза-риск для матери и плода».

Возможные способы диагностики и лечения

Диагностическая программа начинается с клинического осмотра и обследования пациента. Уже на этом этапе врач может заподозрить диагноз благодаря данным аускультации (выслушивания легких). Подтвердить предположение могут только лабораторно-инструментальные исследования: анализы крови и рентгенография органов грудой клетки. Цель рентгенологического исследования – определение локализации и распространённости пневмонического очага.

Дополнительно проводится сбор мокроты и ее последующее исследование. Результатом является выявление и подробная характеристика возбудителя: вид, количество, чувствительность к антибиотикам.

Рис 3 – Рентгенологическое описание пневмонии. На изображении стрелками указан характерный признак – участок затемнения (по сути, рентгенограмма – аналог фотографического негатива, поэтому на снимке затемнение определяется как светлый участок)

Терапия заболевания комплексная и включает в себя медикаментозные и немедикаментозные способы лечения. Основная задача – уничтожить возбудителя и остановить воспалительный процесс в легочной ткани.

С этой целью назначаются антибактериальные (или противовирусные в случае вирусной пневмонии) средства, к которым выявлена чувствительность по результатам обследования, и противовоспалительные препараты из нестероидной группы (НПВС). НПВС уменьшают признаки воспаления и снимают признаки внутренней интоксикации организма. В случае влажного кашля с трудноотделяемой мокротой назначаются муколитики или отхаркивающие средства.

Особое внимание уделяется режиму и питанию. Пациентам показан постельный режим, полноценное питание и теплое питье в большом количестве. Жидкость помогает вывести эндотоксины из организма. Для отхождения мокроты и устранения воспаления применяются ингаляции, вибрационный массаж и физиолечение.

Справочные материалы (скачать)

Выберите раздел с нужными материалами по пневмонии:

• Клинические рекомендации, протоколы, методики, алгоритмы, стандарты, приказы МЗРФ, учебные пособия
• Свежие статьи и исследования из научно-практических журналов
• Истории болезней

Заключение

Пневмония – опасное инфекционное заболевание дыхательной системы. Она имеет характерные особенности течения у пациентов разного возраста: степень выраженности интоксикационного синдрома, дыхательных расстройств, вероятность осложнений.

Без своевременной диагностики и лечения пневмония может привести к летальному исходу, поэтому при первых явлениях ОРВИ (первые симптомы пневмонии схожи с признаками простудных болезней) рекомендуется обратиться за медицинской помощью.